Ibuprofè i Covid19

La relació de l’ibuprofè amb els símptomes respiratoris del Covid19 ha estat i continua estant motiu de polèmica. Amb aquest article es pretén simplement donar informació aclaridora sobre el tema i en cap cas es pretén substituir ni discutir la opinió dels experts. Invito a que el lector aprofundeixi els seus coneixements en els hipervincles inclosos en el text (en blau).

Antecedents

Al març van aparèixer una sèrie de notes informatives contradictòries o, com a mínim, confuses. A continuació s’esmenten tres de les més rellevants.

14/03/2020: La Direcció de Sanitat de França va publicar una nota informativa sobre l’ús del ibuprofè.

S'han reportat esdeveniments adversos greus relacionats amb l'ús d’antiinflamatoris no esteroides (AINE) en pacients amb Covid19, casos possibles o confirmats. El recordem que el tractament d’una febre o dolor mal tolerat en el context de Covid19 o qualsevol altra virosi respiratòria es basa en paracetamol, sense superar la dosi de 60 mg/kg/dia i 3 g/dia. Els AINE han de ser prohibits.

Per contra, els pacients amb corticosteroides o altres immunosupressors per una patologia crònica no han d’interrompre el seu tractament, tret que el metge ho aconselli.

Aquesta recomanació s’ha de difondre àmpliament a tots els professionals sanitaris.

(traduït al català de https://dgs-urgent.sante.gouv.fr/dgsurgent/inter/detailsMessageBuilder.do;jsessionid=DBDC45510E9223CFBBFA2C8DD90E0E3F.du-dgsurgentc1?id=30500&cmd=visualiserMessage , accedit el 16/04/20)

Davant d’aquesta nota, la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) va reaccionar qüestionant la validesa de las argumentacions de la Agencia de Sanitat francesa.

-15/03/2020: Conclusions de la nota informativa de la AEMPS:

-La possible relació entre l'exacerbació d'infeccions amb aquests ibuprofèn i ketoprofè s'estan avaluant per a tota la Unió Europea en el Comitè d'Avaluació de Riscos en Farmacovigilància.

-Els pacients que estiguin en tractament crònic amb ibuprofèn o ketoprofèn no l’han de interrompre.

-Les guies recomanen com a primera alternativa l'ús de paracetamol per al tractament de la febre, però no està contraindicat l'ús d'ibuprofè en el tractament de símptomes menors.

(https://www.aemps.gob.es/informa/notasinformativas/medicamentosusohumano-3/2020-medicamentosusohumano-3/la-aemps-informa-que-ningun-dato-indica-que-el-ibuprofeno-agrave-las-infecciones-por-covid-19/?lang=ca, accedit el 16/04/20)

Un dies desprès la Organització Mundial de la Salud (OMS), va emetre una nota que només va sumar confusió al tema, per la seva ambigüitat.

-19/04/20: Nota de la OMS, segons Europa Press:

L'Organització Mundial de la Salut (OMS) ha rebutjat l'ús de l'ibuprofèn per tractar la malaltia provocada pel nou coronavirus, anomenada Covid-19, si bé ha reconegut que el seu ús no provoca cap efecte negatiu. L'organització de les Nacions Unides s'ha pronunciat així després de consultar a metges que tracten amb pacients infectats per coronavirus, insistint que no s'estan reportant casos d'efectes negatius en aquells que han rebut ibuprofè, però assegura que no ho recomana.

 (https://www.infosalus.com/salud-investigacion/noticia-oms-actualiza-no-recomienda-uso-ibuprofeno-tratar-covid-19-20200319144018.html, accedit el 16/04/20)

A la vista d’aquestes notes no és gens estrany que la opció pública i, fins i tot, els professionals de la salut no sabessin ben bé a què atenir-se.

Els fets

A nivell del públic general, el missatge viral que ha originat tot l’enrenou a les xarxes és, amb variacions, el següent: S'acaba de demostrar que el virus COVID19 entra a la cèl·lula pulmonar a través del receptor ECAII. Quan s'uneix a ell el sobreexpressa i mata la cèl·lula alveolar. Els homes tenen més receptors que les dones, els asiàtics més que els caucàsics i la gent que pren anti-hipertensius té una sobre-expressió brutal del receptor. Cal no prendre ibuprofè ni antiinflamatoris en cas de sospita de gravetat.

Aquest missatge, i tota la polèmica posterior, té el seu origen en una letter o petit article d’opinió que va aparèixer a la revista anglesa The Lancet (Fang et al., 2020) l’11 de març. En aquest article es diu el següent (traducció resumida):

Els coronavirus patògens humans [...] s’uneixen a les cèl·lules diana a través de l’enzim anomenat convertidor d’angiotensina 2 (ACE2), que s’expressa per cèl·lules epitelials del pulmó, l’intestí, el ronyó, i vasos sanguinis. L’expressió de l’ACE2 s’incrementa substancialment en pacients amb diabetis tipus 1 o tipus 2, que són tractats amb inhibidors de l’ACE [...]. La hipertensió arterial també es tracta amb inhibidors de l’ACE [....]. ACE2 també es pot augmentar amb tiazolidiniones i ibuprofè. Aquestes dades suggereixen que s’augmenta l’expressió ACE2 en diabetis, i el tractament amb inhibidors de l’ACE i els ARB augmenten l’expressió ACE2. En conseqüència, la major expressió de l'ACE2 [per ibuprofè] facilitaria la infecció per COVID-19 [en pacients diabètics o hipertensos].

Mes clar per al profa: L’ibuprofè inhibeix l’enzim ACE en diabètics i hipertensos, però també fa que augmenti la expressió de l’enzim ACE2, facilitant la unió del virus a les cèl·lules i agreujant la malaltia.

És molt important tenir present que l’article es refereix a pacients que tenen diabetis o hipertensió. És en aquest context en que el tractament amb ibuprofè s’ha demostrat clarament contraproduent. No he pogut accedir a dades epidemiològiques fora d’aquest context. Per tant, en sentit estricte, l’article esmentat no serveix com argument per a desaconsellar de forma general l’ús del ibuprofè en el Covid19. Això apart dels efectes adversos descrits per al ibuprofè, per a condicions que sovint afecten a la gent gran, com ara trastorns de la coagulació o alteracions en els ronyons.

En la meva feina com a toxicòleg, estic acostumat a fer ús del principi de precaució que obliga a situar-se en l’escenari més conservador. Aplicant aquest principi, només seria aconsellable l’ús del ibuprofè per al tractament dels símptomes del Covid19 en cas de que no hi hagi cap altre alternativa. Per tant, en cas de no disposar del paracetamol es podria prendre ibuprofè, sempre i quan el pacient no estigués en una situació específica de risc, com les que s’han indicat abans.

Aquest enfocament no es desdiu de les notes informatives de la AEMPS i de la OMS.

Paracetamol con a substitut del ibuprofè

En primer lloc cal dir que el ibuprofè es analgèsic i antiinflamatori, però el paracetamol només és analgèsic i també antitèrmic (per la febre). Es poden consultar les propietats dels dos fàrmacs aquí i aquí.

En general es pot dir que els processos inflamatoris associats a una infecció (inclosa la febre) son la resposta de l’organisme a la agressió del microbi, per la qual cosa no son necessàriament dolents. Però una resposta inflamatòria exagerada, com la fibrosi pulmonar, sí que s’ha de evitar. Encara que els esteroides s’acostumen a utilitzar per controlar inflamacions exagerades, el seu ús en el Covid19 es controvertit.

En tot cas, el paracetamol s’ha de prendre amb precaució. Fins a l’arrivada de la pandèmia es podia comprar sense recepta en comprimits de 500 mg. Ara aquesta formulació necessita recepta del metge per evitar acaparaments. El paracetamol es converteix en el fetge en un metabòlit que és hepatotòxic. Malgrat que la dosi màxima diària és de 4 g/dia a 1 g cada 8 hores, una dosi única de 6 g pot ocasionar hepatotoxicitat. Per causa d’aquesta hepatotoxicitat, el tractament amb paracetamol és incompatible amb les begudes alcohòliques.

En poques paraules: Paracetamol sí, però sempre amb control mèdic.

Coronavirus: Una avaluació del risc

Jo no soc un expert en el tema dels coronavirus (de fet, no em considero expert en cap tema), però abans de parlat de qualsevol qüestió polèmica, tinc per costum recollir informacions diverses i de fonts fiables, analitzar les dades i destil·lar una opinió. Una opinió que és personal, però fonamentada.  

Amb motiu de la epidèmia per coronavirus de Wuhan (ara anomenat Covit-19) sembla que tothom te la urgent necessitat de posar de manifest els seus amplis coneixements sobre la epidemiologia dels coronavirus, ja sigui per calmar a la població o per alarmar-la encara més. I, en conseqüència, em veig obligat a llegir i escoltar autèntics disbarats, tant en un sentit com en l’altre. Així que intentaré donar una visió clara i objectiva sobre el risc de la epidèmia del Covit-19, citant les fonts que considero més adients.

En primer lloc, què és un coronavirus? Els coronavirus són un grup extens de virus d'ARN que poden causar diverses afeccions, des del refredat comú a malalties més greus com bronquitis, bronquiolitis, pneumònia, la síndrome respiratòria d'Orient Mitjà (MERS-CoV) o la síndrome respiratòria aguda greu (SRAS-CoV), entre altres. El nom de coronavirus deriva de les estructures proteiques en forma de corona que presenta el virus a la seva superfície observat sota microscopi electrònic.

Coronavirus (crèdit Viquipedia)

Sovint es compara Covit-19 amb el virus de la grip estacional (la grip que patim habitualment a l’hivern), amb l’objecte de desdramatitzar el risc de contagi i la gravetat de la infecció pel coronavirus. Però les comparacions, que en general son odioses, en aquest cas no tenen gaire raó de ser.

Per començar, els dos tipus de virus son bastant diferents, encara que ambdós son del tipus ARN, per el seu material genètic, i tenen una component de malaltia respiratòria. Les diferents formes de virus de la grip s’anomenen amb una N i una H, seguides de números. Per exemple, el virus H1N1 es el la grip espanyola (tot i que no sembla que el seu origen fos Espanya) que va causar molta mortaldat a 1918. 

Virus de la grip (Crèdit: Viquipedia)

Abans de intentar fer comparacions entre el Covid-19 i la grip s’han d’entendre dos conceptes epidemiològics bàsics: La morbiditat i la taxa de mortalitat. La explicació es molt senzilla. La morbiditat és la quantitat de persones que pateixen una malaltia en un lloc i temps determinat. La taxa de mortalitat és una taxa utilitzada en demografia per indicar el nombre de defuncions d'una població concreta per cada mil habitants, durant un any. En l’àmbit de la epidemiologia la mortaldat es pot expressar com a morts causades per una malaltia respecte del total de les persones malaltes o contagiades.

Ara sí podem fer comparacions. Es calcula que un 10-20% de la població mundial contrau la grip estacional cada any (font), de les quals unes 500,000 resulten mortes. Si considerem la població mundial estimada com a 7,000,000,000 (set mil milions) d’habitants, un 20% de malalts, com a molt,  de grip son 1,400,000,000 persones (és la morbiditat de la grip). Si d’aquestes persones malaltes en moren 500,000, la taxa de mortalitat es de 0.036%. Es dir, es mor de grip una de cada 2,800 persones malaltes.

Vegem que passa amb el Covid-19. A dia 12 de febrer de 2020, s’estima que el nombre de persones que donen positiu per Covid-19 (contagiades, però no necessàriament malaltes), son unes 45,000 i el nombre de mortes es de 1,114 (font). En aquest cas no parlarem de morbiditat perquè el nombre de malalts es va incrementant amb el temps, però si que es pot parlar de taxa de mortalitat, perquè al ser una taxa que relaciona malalts (o positius) amb morts, es previsible que es mantingui bastant constant en el futur. Així, la mortalitat per Covid-19 es avui de 2.48%. Es dir, un mort per cada 40 persones positives. La mortalitat per Covid-19 es 68 vegades superior a la de la grip estacional. Dit d’una manera més gràfica, el Covid-19 és 68 vegades més perillós que la grip. Aquesta és la principal raó de que la OMS hagi decretat pandèmia global amb només 1,114 morts registrats (malgrat que el nombre absolut de morts per la grip es molt superior a hores d’ara). 

Però perill no és el mateix que risc. El perill (o perillositat) es la capacitat d’un objecte o situació de causar un dany.  El risc és la probabilitat de que aquest objecte o situació causi efectivament un dany. El risc esta vinculat essencialment a la exposició a l’agent perillós (veure dibuix explicatiu). Per molt perillosa que sigui una serp, el risc de que jo mori per la mossegada d’aquest animal es zero si jo no tinc la possibilitat d’entrar en contacte amb la serp. Per molt perillós que sigui un virus, no hi haurà risc si no hi ha exposició. Per aquesta raó tant les autoritats xineses com la OMS intenten contenir al màxim la extensió de la malaltia.

Diferencia entre perill i risc (credit: R. Mollà)

Resumint:

-El virus Covid-19 és perillós? Si, molt.

-Quin risc hi ha de contraure la malaltia i morir? En Catalunya, a hores d’ara, el risc es gairebé nul.

-Maig d’amoïnar? No, si es segueixen les recomanacions de les autoritats sanitàries.

-Haig d’evitar entrar a establiments de xinesos? No. La població xinesa autòctona te el mateix risc de contraure la malaltia que qualsevol altre persona.

Encara que no calgui entrar en pànic (mai cal entrar en pànic!), hem d’estar amatents a la evolució de la malaltia. Però, sobretot, no hem de fer cas dels aprofitats sense escrúpols, que ja estan oferint solucions miraculoses, perfectament inútils, per a treure diners de la gent atemorida.